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初診日
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わかっている
わかっていない
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日
年金の滞納
滞納あり
滞納なし
わからない
初診日の加入年金
国民年金
厚生年金
共済年金
1)初診日時点
無職
就労
就労していた場合
1日の就労時間数
時間
月間の就労日数
日間
仕事内容
<例>事務、営業、SEなど
2)初診日から1年半
無職
就労
就労していた場合
1日の就労時間数
時間
月間の就労日数
日間
仕事内容
<例>事務、営業、SEなど
3)現 在
無職
就労
就労していた場合
1日の就労時間数
時間
月間の就労日数
日間
仕事内容
<例>事務、営業、SEなど
精神または
身体障害者手帳の有無
有
級
無
申請中
服薬中のおくすり
配偶者及び
18歳未満の子供の有無
独身
既婚
子供
人
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